Alergia pokarmowa u dzieci należy do bardzo często występujących i dolegliwości. Objawy alergii mogą pojawić się już w pierwszym roku życia. Dowiedz się, jak rozpoznać objawy alergii, jak odróżnić je od innych chorób i schorzeń. Przeczytaj nasz poradnik i sprawdź, jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia uciążliwych dolegliwości. Jej częstość waha się od 3% do 5% u niemowląt karmionych sztucznie oraz 0,5% u niemowląt karmionych piersią [13], [14], zaś według innych badań prospektywnych 1,9–4,9% [15]. U dużej części dzieci występują objawy jeszcze przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia, często nawet w ciągu pierwszych tygodni od wprowadzenia Dosyć często mogą pojawić sią mało charakterystyczne symptomy ze strony przewodu pokarmowego. Biegunka, zaparcia, wzdęcia czy bolesne kolki to główne objawy, które mogą wystąpić przy skazie białkowej. Należy pamiętać, że objawy mogą pojawić się zarówno zaraz po spożyciu pokarmu, jak i nawet kilka godzin później. Częstą przyczyną takiego stanu jest alergia pokarmowa, a przede wszystkim uczulenie na mleko. W przypadku dzieci karmionych piersią, mama powinna przejść na dietę bezmleczną. Noworodki karmione butelką powinny w takich sytuacjach otrzymywać specjalistyczne mleko modyfikowane, przeznaczone na alergików. Sposób karmienia warunkuje rodzaj mikrobiontów przewodu pokarmowego. U dzieci karmionych piersią spostrzegana jest przewaga Bacte­roides, u sztucznie zaś – Firmicutes i Verrucomicrobia [1]. Za kształtowanie mikrobiomu u niemowląt karmionych naturalnie odpowiedzialne są oligosacharydy mleka kobiecego. Testy pokarmowe warto wykonać w sytuacji, gdy mamy do czynienia z alergią pokarmową. Alergia pokarmowa jest dość częstą przypadłością, zarówno u dzieci jak i dorosłych. Uczulać może wiele różnych produktów np. gluten, orzechy czy pomidory. W przypadku pojawienia się tego rodzaju alergii należy wykonać odpowiednie testy W Polsce alergia na orzeszki ziemne występuje prawdopodobnie u 0,78% dzieci w wieku szkolnym. W grupach ryzyka wystąpienia alergii na orzeszki ziemne (w tym u niemowląt z ciężkim wypryskiem i/lub alergią na jajo) należy, po konsultacji specjalistycznej, zalecać wczesne (4.–11. m.ż.) wprowadzanie orzeszków ziemnych 1. Co to jest lek Clemastinum WZF i w jakim celu się go stosuje. Clemastinum WZF to lek przeciwalergiczny, łagodzący objawy alergiczne, który stosuje się. u dorosłych: - w leczeniu wspomagającym we wstrząsie anafilaktycznym oraz obrzęku naczynioruchowym. (objawy: obniżenie ciśnienia krwi, obrzęk skóry, warg, języka, gardła U niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią pojawił się wyprysk atopowy. Stwierdzono uczulenie na białka mleka krowiego. Objawy utrzymują się mimo wykluczenia z diety matki produktów mlecznych i mięsa wołowego. Czy dziecko należy odstawić od piersi i karmić hydrolizatem białka o znacznym stopniu hydrolizy? Alergia pokarmowa może pojawić także u niemowląt karmionych piersią (2%), kiedy matka spożywa pokarm zawierający alergeny. Eliminacja z diety matki typowych alergenów uczulających: mleka krowiego, ryb, białka jaja kurzego, orzechów, kakao, owoców cytrusowych, soi, pszenicy, zwykle powoduje ustąpienie objawów u niemowlęcia. uEXB. W przeszłości poród przez cesarskie cięcie był operacją wykonywaną wyłącznie w szczególnych okolicznościach i miał na celu ratowanie życia dziecka lub matki. Obecnie procedura traktowana jest nie tylko jako ostateczna, ale również jako jeden ze sposobów zakończenia jednak pamiętać, że jest to wysoce inwazyjny zabieg chirurgiczny, który pozostawia ślad nie tylko w postaci niewielkiej blizny na brzuchu mamy, ale również może nieść długofalowe efekty związane z rozwojem chorób o podłożu immunologicznym u się bierze alergia?Częstość występowania chorób alergicznych stale wzrasta, a do przyczyn ich powstawania można zaliczyć wiele czynników związanych z tzw. zachodnim stylem życia. Jak się okazuje, na ich rozwój wpływa również wzrost liczby cięć cesarskich, które z kolei w znacznym stopniu warunkują skład mikrobioty jelitowej uznawanej obecnie za organ niezbędny do prawidłowego funkcjonowania układu teoria rozwoju alergii1000 pierwszych dni życia to czas rozwoju mikrobioty jelitowej– ogół bakterii zasiedlających przewód pokarmowy człowieka. Jej skład jest również uzależniony od rodzaju zakończenia ciąży². Uważa się, że prawidłowa mikrobiota, która zmniejsza ryzyko zachorowania na alergię, występuje u dzieci urodzonych naturalnie, karmionych piersią, mających kontakt z rówieśnikami, zwierzętami, bez stosowania antybiotyków i nadmiernej higienizacji cesarskie a poród naturalnyKolonizacja przewodu pokarmowego przez różne rodzaje bakterii jest kluczowa do właściwego kształtowania się odporności w trakcie pierwszych lat życia. Noworodek urodzony siłami natury ma kontakt z korzystnymi bakteriami wpływającymi na układ immunologiczny już w trakcie porodu, w kanale rodnym matki. Cesarskie cięcie cechuje: brak kontaktu z matczyną mikrobiotą przewodu pokarmowego i pochwy w czasie porodu,utrudniony kontakt między skórą matki i noworodka,opóźnione karmienie pokarmem naturalnym, zwłaszcza kolonizacji przez korzystne bakterieTo wszystko ma związek ze zwiększonym ryzykiem rozwoju alergii⁴To ciekawe! Liczne badania potwierdzają, że w porównaniu z niemowlętami urodzonymi naturalnie mikrobita jelitowa dzieci, które przyszły na świat przez cięcie cesarskie, charakteryzuje się nie tylko niższym zróżnicowaniem mikrobiologicznym, ale także obecnością bakterii potencjalnie patogennych⁵. Kolonizacja przewodu pokarmowego niemowlęcia przez Bifidobakterie odbywa się zasadniczo poprzez poród naturalny oraz karmienie piersią. Poród przez cesarskie cięcie może opóźniać kolonizację przewodu pokarmowego niemowlęcia przez korzystne bakterie jelitowe. U niemowląt karmionych piersią urodzonych naturalnie, karmionych piersią najbardziej liczebnymi gatunkami Bifidobakterii są Bifidobacterium breve. Karmienie piersią jest najlepszym sposobem żywienia niemowlęcia niezależnie od tego w jaki sposób dziecko przyszło na świat czy w sposób naturalny czy poprzez cesarskie cięcie. Mimo, że karmienie piersią to złoty standard żywienia niemowląt, nie zawsze jest to możliwe. Istnieją sytuacje, w których mama nie może wyłącznie karmić piersią. Dodatkowo poród przez cesarskie cięcie może powodować trudności w karmieniu piersią. W rozpoczęciu karmienia piersią nie bój się prosić o pomoc położną czy doradcą laktacyjnego. Rozwiązaniem żywieniowym wspierającym wzrost kluczowych bakterii z rodzaju Bifidobacterium u niemowląt, ktore nie moga być karmione piersią może być zastosowanie mieszanek synbiotycznych, zawierających żywe bakterie i oligosacharydy prebiotyczne. Badania wykazały, że zastosowanie mieszanki z dodatkiem scGOS/lcFOS i bakterii probiotycznych Bifidobacterium breve M-16V niwelowało niekorzystne zmiany w mikrobiocie jelitowej, poprzez zwiększenie liczebności Bifidobakterii u niemowląt urodzonych drogą cięcia B. Czy modulacja mikrobiomu jelitowego może mieć znaczenie w prewencji chorób alergicznych? Rola bifidobakterii, ze szczególnym uwzględnieniem Bifidobacterium breve. Stand Med Pediatr 2019;16: B. Cięcie cesarskie a stan noworodka i dziecka w przyszłości. Forum Pediatrii B. Czy modulacja mikrobiomu jelitowego może mieć znaczenie w prewencji chorób alergicznych? Rola bifidobakterii, ze szczególnym uwzględnieniem Bifidobacterium breve. Stand Med Pediatr 2019;16: B. Cięcie cesarskie a stan noworodka i dziecka w przyszłości. Forum Pediatrii B. Czy modulacja mikrobiomu jelitowego może mieć znaczenie w prewencji chorób alergicznych? Rola bifidobakterii, ze szczególnym uwzględnieniem Bifidobacterium breve. Stand Med Pediatr 2019;16: ten artykuł: Alergia pokarmowa u noworodkaAlergie pokarmowe u niemowląt wydają się stosunkowo powszechnym problemem. W wielu krajach problem ten dotyczy nawet ok. 8% małych dzieci. W większości przypadków alergie te są spowodowane składnikami, takimi jak: białka mleka krowiego, białka jaj kurzych, orzechy (w tym przede wszystkim orzeszki arachidowe), nasiona soi i owoce morza. U małych dzieci bardzo często pojawia się również alergia na gluten lub na inne białka znajdujące się naturalnie w zbożach. W dalszej części artykułu scharakteryzowano, jak objawia się alergia pokarmowa u niemowląt. Przy okazji warto wspomnieć, że alergia to nie to samo co np. nietolerancja laktozy. Objawy jednak obydwóch dolegliwości mogą być bardzo skutek nadreaktywności układu odpornościowego na antygeny (czyli cząsteczki obce dla naszego organizmu) mogą pojawić się reakcje alergiczne. W przypadku małych dzieci najczęściej manifestują się one zmianami skórnymi. Jednakże objawy alergii pokarmowej u noworodka mogą również dotyczyć układu pokarmowego i układu oddechowego. Jak wygląda alergia pokarmowa u niemowlaka? Szczegółowe informacje pokarmowa u niemowląt – objawy skórneAlergia pokarmowa u niemowląt objawia się zazwyczaj różnymi zmianami skórnymi (tzw. alergia skórna). Wśród nich należy wymienić przede wszystkim wysypkę, rumień, a także suchość i szorstkość skóry. Zdarza się, że są to jedyne objawy alergii. Warto jednak podkreślić, że istnieje szereg chorób, które mogą mieć bezpośredni związek z alergią pokarmową. Spośród nich można wymienić pokrzywkę, która cechuje się powstawaniem charakterystycznych bąbli o czerwonym zabarwieniu. Te zmiany skórne występują zwykle w połączeniu ze świądem. Trzeba tu podkreślić, że pokrzywka i bardzo często towarzyszący jej obrzęk naczynioruchowy mogą być zwiastunem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego, który jest bezpośrednim zagrożeniem dla życia. Alergia pokarmowa u niemowlaka może sprzyjać też powstawaniu innych chorób skóry. Wśród nich wymienia się atopowe zapalenie skóry (AZS).Zobacz, jak może pomóc ci pediatra podczas wizyty onlineŹródło filmu: pokarmowa u niemowląt – objawy ze strony układu pokarmowegoPoza zmianami skórnymi u niemowląt i małych dzieci mogą pojawić się również objawy ze strony przewodu pokarmowego. W tej grupie symptomów najczęściej występują: biegunki, zaparcia, ulewania, wymioty i kolka jelitowa. Dodatkowo objawem alergii pokarmowej może być też obecność krwi w kale, jednakże zazwyczaj jest to tzw. krew utajona, którą można wykryć za pomocą badań laboratoryjnych. Ponadto reakcje alergiczne mogą powodować stany zapalne błony śluzowej jelit i w ten sposób utrudniać trawienie i wchłanianie składników odżywczych, tym szczególnie znajdującej się w mleku pokarmowe u noworodka – pozostałe objawyObjawy alergiczne występujące u niemowląt obejmują nie tylko zmiany skórne i symptomy ze strony układu pokarmowego. U małych dzieci mogą pojawić się też dolegliwości związane z układem oddechowym. Najczęściej obejmują one: wodnisty katar, kaszel, świszczący oddech, a także duszności. Dodatkowo mogą wystąpić również inne objawy, które nie zawsze są kojarzone z obecnością alergii pokarmowej. Mowa tu o zaburzeniach snu, nadmiernej płaczliwości, niepokoju czy też podwyższonej temperaturze ciała. Co więcej, noworodki z alergią mogą charakteryzować się też zbyt małym przyrostem masy pokarmowa u niemowlaka karmionego piersiąObjawy alergii pokarmowej u niemowlaka mogą pojawić się zarówno w przypadku karmienia sztucznego, jak i karmienia piersią. Alergeny mogą przedostać się do mleka matki i wówczas uczulać pokarmowa u niemowląt karmionych piersią – objawyOmawiając zagadnienia związane z alergią, warto zaznaczyć, że uczulenie na pokarm u niemowlaka karmionego mlekiem matki daje takie same objawy, jak w przypadku karmienia sztucznego. Są to przede wszystkim zmiany skórne (np. wysypka, rumień, AZS) i dolegliwości żołądkowo-jelitowe ( ulewania, kolka, zaparcia, biegunka).Jak rozpoznać alergię pokarmową u niemowlaka?Wielu rodziców zastanawia się, w jaki sposób można sprawdzić alergię pokarmową u niemowląt i małych dzieci. Laboratoria oferuję liczne testy na alergie pokarmowe. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim:próbę prowokacyjną (polega na wykluczeniu z diety produktów podejrzanych o działanie alergenne, a następnie wprowadzeniu ich z powrotem do jadłospisu i monitorowaniu, czy występują charakterystyczne objawy)skórne testy punktowe (wykonuje się je u dzieci powyżej 4–5 krwi (analiza stężenia przeciwciał klasy IgE, specyficznych dla wybranych alergenów).Niektóre z testów na alergie pokarmowe są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Nadwrażliwość na pokarm to każda niepożądana reakcja organizmu związana ze spożywaniem pokarmu, u której podłoża leżeć mogą różne mechanizmy patogenetyczne. Podstawowy podział obejmuje niealergiczną nadwrażliwość na pokarm oraz alergię pokarmową. Niealergiczna nadwrażliwość na pokarm może mieć podłoże metaboliczne (np. nietolerancja laktozy, fruktozy, glukozy–galaktozy, galaktozemia), farmakologiczne (np. efekty działania histaminy, tyraminy zawartych w pokarmie), toksyczne (toksyny produkowane w żywności przez bakterie) oraz inne (np. reakcja na substancje dodawane do żywności, takie jak siarczyny itp.).POLECAMY Alergia pokarmowa to niepożądana reakcja powstała w wyniku specyficznej odpowiedzi odpornościowej organizmu na określony pokarm czy pokarmy. Ogólny podział obejmuje odpowiedź IgE-zależną (związaną z przeciwciałami klasy IgE) i IgE-niezależną (związaną z udziałem innych mechanizmów odpornościowych, najczęściej typu IV (komórkową), lub rzadziej typu II i III (według Gella i Coombsa). W niektórych przypadkach chory wykazuje jednocześnie oba wymienione wyżej typy odpowiedzi, tzn. odpowiedź mieszaną (IgE-zależną i IgE-niezależną). Alergia na białka mleka krowiego W ciągu ostatnich kilkunastu lat częstość występowania alergii pokarmowych na świecie, jak również w Polsce, znacznie wzrosła. Częstość występowania alergii pokarmowych u niemowląt i małych dzieci szacuje się na około 6–8% populacji dziecięcej. Najczęściej uczulającymi pokarmami są mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzechy arachidowe, inne orzechy oraz ryby i skorupiaki. Spośród wszystkich tych alergenów, częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) jest w 1. zdecydowanie najwyższa. Odsetek niemowląt karmionych piersią z ABMK ocenia się na 0,5%, a niemowląt karmionych sztucznie na 1,9–3,2%. Estymacje szacują ten wskaźnik na 2 do 7,5%. Objawy kliniczne ABMK, poza na szczęście rzadkimi przypadkami ciężkiej anafilaksji, dotyczą przede wszystkim układu pokarmowego, skóry oraz układu oddechowego. Postacie kliniczne ABMK według Kaczmarskiego i wsp. zebrano w tab. 1. Tab. 1. Postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego (według: Kaczmarski i wsp. 2011) Postać kliniczna ABMK Objawy Łagodna lub umiarkowana Atopowe zapalenie skóry Objawy ogólne, takie jak długotrwały niepokój czy kolka jelitowa Częste regurgitacje, wymioty, biegunka, zaparcie, krew w stolcach Niedokrwistość z niedoboru żelaza Inne objawy (rzadko występujące i których gama jest bardzo szeroka, choć nie zawsze ich związek z alergią jest łatwy do udowodnienia) Ciężka Ciężka postać atopowego zapalenia skóry Upośledzenie wzrastania z powodu biegunki, regurgitacji lub wymiotów Zaburzenia przyrostu masy ciała Brak apetytu lub odmowa przyjmowania pokarmów Umiarkowana lub duża utrata krwi ze stolcem Ostry obrzęk krtani (obraz kliniczny podgłośniowego zapalenia krtani) Obturacja oskrzeli (ang. wheezing), astma Inne objawy, takie jak: wstrząs anafilaktyczny, ciężka postać anemii (z niedoboru żelaza), hipoalbuminemia Warto wiedzieć, że 19% dzieci z IgE-zależną ABMK nabywają tolerancję na mleko w wieku czterech lat, 42% w wieku ośmiu lat i 79% w wieku 16 lat. Początkowo tolerancja dotyczy mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej. Dzieci, które tolerują takie mleko, znacznie szybciej „wyrastają” ze swojej alergii niż te, które nie tolerują mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej, a nie tylko pasteryzacji. Dzieci z łagodnymi postaciami ABMK mają większe szanse na nabycie tolerancji niż te z ciężkimi objawami (w tym anafilaktycznymi). Białka mleka krowiego Białka mleka krowiego są zróżnicowaną ilościowo i jakościowo mieszaniną, w której głównym białkiem jest kazeina (ok. 80% białka ogółem), a pozostałą część stanowią białka serwatkowe. Kazeina (wszystkie jej frakcje) i β-laktoglobulina są najsilniej uczulającymi frakcjami białek mleka krowiego. Kto obciążony jest największym ryzykiem ABMK? Ryzyko alergii jest największe u dzieci z rodzinnym wywiadem atopowym, co nie znaczy, że nie może się ona pojawić w rodzinie nieposiadającej żadnych znanych obciążeń atopowych. Ryzyko to w zależności od wywiadu rodzinnego przedstawia tab. 2. Tab. 2. Predyspozycja rodzinna do wystąpienia choroby atopowej (w tym ABMK) u dziecka Choroby atopowe w rodzinie Ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka w % Brak 5–15% U jednego z rodziców 20–40% U jednego z rodzeństwa 25–35% U obojga rodziców 40–60% U obojga rodziców ta sama choroba atopowa (astma, atopowe zapalenie skóry itp.) 50–80% Objawy ABMK (i nie tylko na białka mleka krowiego) mogą mieć charakter natychmiastowy związany z reakcją IgE-zależną (powstają w granicach 30 min od spożycia białek mleka krowiego) lub opóźniony związany z odpowiedzią IgE-niezależną (objawy pojawiają się w granicach godzin do dni od kontaktu z białkami mleka krowiego). Niekiedy jednak reakcja może mieć charakter mieszany, natychmiastowy i opóźniony, jak to ma miejsce w przypadku wyprysku atopowego lub eozynofilowego zapalenia przełyku lub żołądka i jelit. Objawy związane z odpowiedzią natychmiastową i opóźnioną zebrano w tab. 3. Tab. 3. Natychmiastowe i opóźnione objawy alergii na białka mleka krowiego Reakcje natychmiastowe Reakcje opóźnione Anafilaksja (wstrząs) Ostra pokrzywka Ostry obrzęk naczynioruchowy Świszczący oddech (skurcz oskrzeli) Ostry nieżyt nosa (spojówek) Suchy kaszel Wymioty Obrzęk krtani Ostry napad astmy oskrzelowej z ciężką niewydolnością oddechową Zespół alergii jamy ustnej (wyjątkowo w okresie niemowlęcym) Atopowe zapalenie skóry Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła łagodna biegunka z krwią w stolcach Zespół zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy Enteropatia z utratą białek i hipoalbuminemią Niedokrwistość z niedoboru żelaza Słabe przyrosty masy ciała (i wtórnie wzrostu) Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku (potwierdzone biopsją) Alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego (potwierdzone biopsją) Przewlekłe wymioty Choroba refluksowa przełyku* Zaparcie* Kolka jelitowa* Związek objawów oznaczonych * z alergią budzi wciąż szereg kontrowersji. Rozpoznawanie ABMK Rozpoznanie ABMK umożliwiają: dobrze zebrany wywiad, testy skórne, stężenie specyficznych przeciwciał w klasie IgE oraz test karencji i prowokacji. Zasadnicza rola przypada wywiadowi i zwróceniu uwagi na zbieżność spożywania białek mleka krowiego z objawami lub ich zespołami o charakterze natychmiastowym lub opóźnionym zebranym w tab. 3. Istotną rolę, choć zdecydowanie nie decydującą, odgrywają testy skórne prick i/lub oznaczanie swoistych przeciwciał w klasie IgE. Obecność objawów klinicznych wraz z dodatnimi testami skórnymi prick i/lub diagnostycznym stężeniem swoistych przeciwciał przeciw białkom mleka krowiego w klasie IgE czynią rozpoznanie ABMK niemal pewnym. W tab. 4 przedstawiono wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi powyżej 95%. Gdy wywiad jest wątpliwy, a testy ujemne, lub gdy testy są dodatnie, a wywiad nieprzekonujący, aby rozwiać wątpliwości diagnostyczne, konieczne jest przeprowadzenie testu prowokacji mlekiem. Może to być test otwarty, niezaślepiony i taki z reguły jest wystarczający. Test z podwójnie ślepą próbą bywa konieczny, gdy próba otwarta nie daje jednoznacznych rozstrzygnięć lub obarczona jest dużą subiektywnością. Testem prowokacji udaje się potwierdzić nie więcej niż 50% rozpoznań ABMK. Tab. 4. Wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi powyżej 95% Wskaźnik predykcji swoistych IgE ≥ kU/l ≥ kU/l (Phadia immunoCAP)16 Wszystkie dzieci 15 95 Dzieci ≤ 2 lat 5 95 Wskaźnik predykcji testów prick18 Wielkość bąbla ≥ (mm) ≥ PPV Dzieci > 2 lat 8 95 Dzieci ≤ 2 lat 6 95 Uwaga! W warunkach domowych test prowokacji można przeprowadzić bezpiecznie jedynie w przypadku alergii IgE-niezależnej. We wszystkich innych przypadkach test prowokacji powinien być przeprowadzany w warunkach szpitalnych, i to tylko, gdy są zapewnione warunki do udzielenia natychmiastowej pomocy lub resuscytacji, a u chorego z zespołem zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy spowodowanego białkami pokarmowymi (FPIES) – tylko gdy jeszcze przed testem uzyskano pewny dostęp do żyły. Objawy alergii o umiarkowanym nasileniu u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym Alergię na białka mleka krowiego u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym można podejrzewać, gdy po spożyciu tego typu białek pojawią się objawy natychmiastowe (wymioty, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świszczący oddech, nieżyt nosa, suchy kaszel) lub opóźnione (atopowe zapalenie skóry o średnim lub znacznym nasileniu, biegunka, krew w stolcach, niedokrwistość sideropeniczna, choroba refluksowa przełyku oraz wyjątkowo zaparcie lub kolka niemowlęca). Łagodne reakcje natychmiastowe mogą nastręczać trudności interpretacyjnych, gdyż mogą być wynikiem stanów niemających z alergią żadnego związku. Jeśli jednak da się zauważyć wyraźny związek czasowy ze spożywaniem mleka, to warto odstawić mleko i dalej postępować zgodnie z algorytmem zamieszczonym na ryc. 1. Ryc. 1. Algorytm postępowania u dziecka < 1. karmionego sztucznie, z objawami ABMK o umiarkowanym nasileniu Reakcje o opóźnionym charakterze, zanim jeszcze rozpocznie się postępowanie typowe dla alergii na białka mleka krowiego, należy przede wszystkim różnicować z czynnikami zakaźnymi. W łagodnym atopowym zapaleniu skóry, jeśli tylko nie udaje się dostrzec wyraźnego związku ze spożywaniem mleka a objawami skórnymi, nie jest konieczne rozpoczynanie diagnostyki w kierunku alergii na białka mleka krowiego. Gdy jednak podejrzewamy wyraźny związek spożywania białek mleka krowiego z objawami klinicznymi, należy zalecić 2–4-tygodniową dietę bezmleczną opartą na hydrolizacie białkowym o znacznym stopniu hydrolizy białka (eHF, ang. extensively hydrolyzed formula). Preparaty sojowe (SF ang. soya formula), dawniej dość często zalecane, zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia ESPGHAN (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) z 2006 r. nie są obecnie zalecane dla niemowląt poniżej 6. ze względu na wysokie ryzyko współwystępowania obu alergii (u 10–14% dzieci z IgE-zależną ABMK), i dlatego leczeniem pierwszego wyboru powinien być zawsze hydrolizat białkowy o znacznym stopniu hydrolizy. Gdy objawy na diecie eliminacyjnej ustąpią, do pełnego i pewnego rozpoznania potrzebne jest przeprowadzenie próby prowokacji. Dodatni test prowokacji nakazuje zastosowanie dalszej sześciomiesięcznej diety eliminacyjnej i przeprowadzenie ponownego testu prowokacji (zawsze jednak dopiero po 9.–12. Ujemny test prowokacji pozwala bezpiecznie przejść na dietę mleczną. W przypadku znacznego podejrzenia lub potwierdzenia reakcji IgE-zależnej i przy braku poprawy po zastosowaniu eHF wskazane jest próbne zastosowanie, przez 14 dni, mieszanki elementarnej (AAF, ang. amino acid formula). Stosowanie eHF lub AAF jest niezbędne u dzieci do 12. potem nie jest to już zwykle konieczne, ze względu na możliwość i łatwość skomponowania odpowiedniej diety bez substytutów mleka. Są oczywiście dzieci z tak wybiórczymi upodobaniami i na dodatek mało konsekwentnymi lub wygodnymi matkami, że skomponowanie właściwej jakościowo i ilościowo diety nie jest możliwe i wtedy może być wskazane uzupełnianie diety o eHF lub AAF jeszcze po 12. Dziecko z ciężkimi objawami alergii karmione mlekiem modyfikowanym Za ciężkie objawy ABMK o charakterze natychmiastowym uznaje się obrzęk krtani (alergiczne zapalenie krtani), ciężki napad astmy z niewydolnością oddechową oraz anafilaksję (wstrząs), a ciężkimi objawami alergii o charakterze opóźnionym są: przewlekła biegunka i/lub przewlekłe wymioty prowadzące do zaburzeń wzrastania, krwawienie z przewodu pokarmowego z niedokrwistością sideropeniczną, enteropatia z jelitową ucieczką białka i hipoalbuminemią oraz enteropatia eozynofilowa potwierdzona histopatologicznie. Objawy natychmiastowe nakazują niezwłoczne przejście na dietę bezmleczną. Wyjątkowo, u dzieci po 6. i bez objawów jelitowych sięgnąć można po SF, jednak najlepszym wyborem jest eHF. SF i eHF powinny być podawane pod kontrolą lekarską, gdyż i one mogą wywołać reakcje niepożądane. W drugiej kolejności można zastosować AAF. Jeśli zdecydowaliśmy się rozpocząć terapię za pomocą AAF, wtedy po dwóch tygodniach można, pod kontrolą lekarską, dokonać próby przejścia na eHF lub SF. U dzieci z ciężkimi objawami żołądkowo-jelitowymi i zaburzeniami wzrastania, niedokrwistością sideropeniczną lub hipoalbuminemią lub enteropatią eozynofilową wskazane jest rozpoczynanie terapii od AAF i następnie dokonanie próby przejścia na eHF. Łagodne objawy (zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła łagodna biegunka z krwią w stolcach) ustępują zwykle po 10–14 dniach terapii, podczas gdy do ustąpienia enteropatii potrzeba zwykle 2–3 tygodni lub nawet więcej. Najwolniej ustępują enteropatie eozynofilowe – potrzeba na to sześciu tygodni lub niekiedy więcej. Dzieci z ciężkimi objawami alergii powinny być prowadzone w ośrodkach referencyjnych. Chorzy z wysokimi, specyficznymi dla białek mleka krowiego stężeniami IgE, objawami anafilaksji lub ciężkimi objawami jelitowymi nie wymagają do pełnej diagnostyki testu prowokacji. Wykonywanie takiego testu w innych okolicznościach możliwe jest nie wcześniej niż po 9–12 miesiącach od ostatniej reakcji, a w przypadku zespołu zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy o ciężkim przebiegu dieta bezmleczna powinna być przestrzegana do 2.–3. Algorytm postępowania z dzieckiem z ciężkimi objawami ABMK karmionym sztucznie przedstawia ryc. 2. Ryc. 2. Algorytm postępowania u dziecka < 1. karmionego sztucznie, z ciężkimi objawami ABMK Dziecko karmione piersią z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego U dzieci karmionych wyłącznie piersią objawy alergii mają z reguły charakter reakcji IgE-niezależnej (wyjątkowo tylko IgE-zależnej) i sprowadzają się do atopowego zapalenia skóry, wymiotów, biegunki, obecności krwi w stolcach (zwykle jedynie żyłki czy pasemka), choroby refluksowej przełyku lub kolki jelitowej. Przy niezbyt nasilonych objawach nie ma konieczności zalecania matce diety bezmlecznej. W przypadku objawów o średnim lub znacznym nasileniu konieczne jest zastosowanie diety bezmlecznej z suplementacją wapnia (1000–1200 mg/dobę). Dieta taka (pedantycznie przestrzegana, z uwzględnieniem „ukrytych” źródeł białka mleka krowiego, co omówiono w kolejnym podrozdziale) powinna trwać 2–4 tygodnie. Jeśli nie wystąpi poprawa, dietę taką należy przerwać i rozważyć inne postę- powanie. Jeśli objawy ustąpią lub ulegną znacznemu złagodzeniu, można matce zalecić ponowne wprowadzenie, na tydzień, mleka i jego produktów. Jeśli wtedy objawy powrócą (co pot- wierdza rozpoznanie ABMK), należy zalecić matce dalsze rygorystyczne stosowanie diety bezmlecznej, oczywiście z kontynuacją suplementacji wapnia. Dieta taka powinna być u matki stosowana do 9.–12. lub przynajmniej przez sześć miesięcy od ustąpienia objawów. W przypadku niedoboru pokarmu u matki lub zaprzestania karmienia piersią należy stosować u dziecka eHF lub – z zastrzeżeniami przedstawionymi uprzednio – SF. Jeśli włączenie do diety matki mleka krowiego i jego przetworów nie spowoduje nawrotu objawów, można zalecić stosowanie u dziecka zwykłego mleka modyfikowanego. Algorytm postępowania z dzieckiem z objawami ABMK karmionym naturalnie przedstawia ryc. 3. Ryc. 3. Algorytm postępowania u dziecka karmionego piersią z podejrzeniem ABMK O czym należy bezwzględnie pamiętać w przypadku nadwrażliwości żołądkowo-jelitowej typu natychmiastowego (ang. GI tract anaphylaxis) Nadwrażliwość IgE-zależna to nadwrażliwość, w której po spożyciu alergenu objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego występują w ciągu kilku minut, a objawy z dolnego odcinka wkrótce lub z kilkugodzinnym opóźnieniem. Główne objawy to: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka – mogą się jednak także poj... Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników. Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się. Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych. Załóż bezpłatne konto Zaloguj się